健康是人生最宝贵的财富，而职工医保正是国家为每位劳动者筑起的坚实后盾。当前，我国已建成覆盖门诊、住院、大病等多层次的医疗保障体系，通过个人与单位共同缴费的互助机制，实现了“小投入保大病”的保障目标。让我们携手了解政策、用好待遇，让这份国家赋予的保障真正成为您抵御疾病风险的温暖盔甲！

一、门诊待遇政策

   01 普通门诊

   1.在职职工

（1）起付线：一个自然年度内累计300元。

（2）报销比例：一级医疗机构及以下报销65%、二级医疗机构报销60%、三级医疗机构报销55%、定点零售药店报销65%。

（3）年度支付限额：2000元。

     2.退休职工

（1）起付线：一个自然年度内累计300元。

（2）报销比例：一级医疗机构及以下报销70%、二级医疗机构报销65%、三级医疗机构报销60%、定点零售药店报销70%。

（3）年度支付限额：3000元。

         02  门诊特殊慢性病

    参加我市城镇职工基本医疗保险的参保人员，申请并通过鉴定符合条件的门诊慢特病人员。

    1.起付线：不设起付线。

    2.报销比例：按就诊医疗机构住院待遇执行（一级医疗机构95%，二级医疗机构90%，三级医疗机构85%）；门慢定点零售药店报销按照开具处方的医疗机构等级进行结算报销。

    3.病种目录、支付限额及认定标准。具体详见：《上饶市门诊慢性病、特殊病病种目录》和《上饶市门诊慢性病、特殊病认定标准》

    4.门诊慢特病申请流程：参保人员按照参保地规定采取线上或线下方式向医保经办机构或者受医保经办机构委托的定点医疗机构提交《江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》和申请认定材料。

       03  双通道药品

 参加我市城镇职工基本医疗保险的参保人员，经“双通道”责任医师诊断评估并开具处方，在“双通道”定点医疗机构或定点零售药店购药，可按规定纳入医保统筹基金报销。

    1.“双通道”A类药品：由医保统筹基金报销70%，参保人员负担30%。

    2.“双通道”B类药品：由参保人先行自付10%后，再由医保统筹基金报销70%，参保人员负担30%。

   注意：根据《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》文件精神，需凭定点医疗机构通过医保电子处方流转中心流转的电子处方，才能到双通道定点零售药店和门诊慢特病定点零售药店购买药品并纳入报销，不再接受纸质处方。  

二、住院待遇政策

     01  上饶市本地与省内跨市异地住院

1.起付线：一级医疗机构200元、二级医疗机构500元、三级医疗机构800元；年度内二次以上住院的，逐次降低起付线标准100元，但最低不得低于200元。治疗精神病发生的住院医疗费用报销不设起付线，恶性肿瘤放化疗在一个自然年度内第二次住院起不设起付线。

2.报销比例：一级医疗机构95%；二级医疗机构90%；三级医疗机构85%。

3.年度支付限额：60万元（含基本医保统筹基金最高支付限额10万元）。

     02  跨省异地住院

       1 .起付线：一级医疗机构200元、二级医疗机构500元、三级医疗机构800元；年度内二次以上住院的，逐次降低起付线标准100元，但最低不得低于200元。治疗精神病发生的住院医疗费用报销不设起付线，恶性肿瘤放化疗在一个自然年度内第二次住院起不设起付线。

     2.报销比例：（1）跨省异地长期居住人员：一级医疗机构95%；二级医疗机构90%；三级医疗机构85%。（2）跨省异地转诊人员和异地急诊抢救人员：个人先自付10%，再按：一级医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%比例报销。（3）跨省其他临时外出就医人员：个人先自付20%，再按：一级医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%比例报销。3.年度支付限额：60万元（含基本医保统筹基金最高支付限额10万元）。

三、生育待遇政策

       01 享受对象

参加我市生育保险的女职工和男职工的未就业配偶在定点医疗机构发生的政策范围内的生育医疗费用，可享受生育待遇政策。

     02 生育门诊医疗费用

  1.起付线：不设起付线。

  2.报销比例：100%。

  3.一个生育周期内支付限额：1200元。

        03 住院分娩医疗费用

  1.起付线：不设起付线。

  2.报销比例：市内二级及以下医疗机构100%、三级医疗机构90%。

  3.年度支付限额：60万元（与住院年度支付限额合并计算，含基本医保统筹基金最高支付限额10万元）。

  4.省外异地就医发生的住院分娩医疗费用按照普通住院跨省异地就医政策执行。

        04 住院分娩以外的生育医疗费用

  住院分娩以外的生育医疗费用报销按照职工医保住院待遇政策执行。

         05 生育津贴

   在江西省范围内女职工连续缴费至生育时满一年以上且生育后处于正常缴费状态的，享受生育津贴待遇。男职工未就业配偶不享受生育津贴待遇。1.发放标准：生育津贴为参保女职工在规定的产假及计划生育手术假期期间获得的工资性补偿。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发；以个人身份参保的，生育津贴按照本人上年度生育保险月平均缴费基数计发。

  2.申请材料：

（1）上饶市生育保险待遇申请表，可在“上饶医疗保障”微信公众号底部表格下载中获取（除灵活就业人员外申请表左上角单位名称处需盖单位公章）；

（2）出院小结、疾病证明书，门诊治疗需提供门诊病历（需原件医院盖章）；

（3）生育登记回执（准生证）复印件；

（4）机关、事业单位聘用人员需提供劳动合同复印件。

 3.线上申请流程：

参保人员可通过赣服通APP或支付宝赣服通小程序的“医保专区”底部“生育津贴申报”填写基本信息后上传申请材料办理。

 4.生育津贴支付期限按照《江西省人口和计划生育条例》、《江西省女职工劳动保护特别规定》等规定的产假期限执行：

（1）正常分娩的，按规定享受九十八天生育津贴；

（2）符合《江西省人口与计划生育条例》规定生育的，除享受第一项外，增加六十天生育津贴；

（3）难产或实施剖宫产手术分娩的，增加十五天生育津贴；

（4）生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加十五天生育津贴；

（5）怀孕不满三个月流产的，享受二十五天生育津贴；

（6）怀孕满三个月不满七个月流产的，享受四十二天生育津贴；

（7）怀孕满七个月以上妊娠终止的，享受九十八天生育津贴；

（8）放置宫内节育器的，享受三天生育津贴；

（9）取出宫内节育器的，享受一天生育津贴；

（10）结扎或复通输卵管的，享受二十一天生育津贴。

                                                                            特别提醒   ：上述进入医保报销的医疗费用均指医保政策范围内费用。

   内容来自：上饶市医疗保障局